如何提高上顎植牙成功率?短植體、上顎竇/鼻竇增高術 完整介紹

如何提高上顎植牙成功率?短植體、上顎竇/鼻竇增高術 完整介紹

如何提高上顎植牙成功率?短植體、上顎竇/鼻竇增高術 完整介紹

在評估人工植牙時,針對不同的缺牙位置,可能會有遇到不一樣的治療條件或限制。一般而言,我們大致上分為下顎後牙、上顎後牙和前牙三種區域。在這篇文章中,我會針對上顎後牙植牙,從評估、治療方式、以及各種方式的上顎植牙成功率做完整說明。

需要進行上顎植牙的患者,可能會聽過需要做『鼻竇增高術』或『上顎竇增高術』,但您知道什麼是『鼻竇』或『上顎竇』嗎?它是這個區域植牙我們時常會面臨到的構造,號稱上顎後牙區植牙的地雷,一定要小心謹慎地評估與執行。『口腔』和『鼻竇』之間骨頭的高度,常常決定手術是單純的或是需要多做補骨的流程。

『鼻竇墊高術』、『鼻竇提升術』、『鼻竇增高術』指的其實都是同一個手術流程。鼻竇增高術一般可分為內部鼻竇提升及外部鼻竇提升二種方式,我在文中會介紹這二種植牙鼻竇增高術的風險、優缺點跟成功率。

鼻竇增高術-上顎骨立體圖-上顎植牙-成功率-植牙補骨-葉立維醫師-桃園
上顎骨立體圖:鼻竇腔位於上顎骨頭內部(右上第一、第二大臼齒缺牙)

對於植牙手術來說,依照 Nunes 在 2013 年的文獻顯示,大部分在上顎後牙區域,骨脊的寬度幾乎都可以植入寬度 4mm 以上的植體(implant),主要的問題通常是在骨脊的高度不足。根據統計,在第一大臼齒的缺牙區骨脊高度,有 88.2% 小於 8mm,55% 小於 5mm。

植牙遇到骨頭高度不足(reduced ridge height)的問題時,我們通常會從下列三種方案中擇一來提升上顎植牙成功率:

  1. 採用短植體
  2. 內部鼻竇增高術:從製備植牙的地方執行鼻竇補骨。
  3. 外部鼻竇增高術:在植牙以外的位置執行鼻竇補骨,最常見的就是側方開窗術 (lateral window technique)。

在決定採用何種術式之前,要先有完整的臨床檢查和放射線檢查(3D電腦斷層檢查),這點非常重要,如此才能夠依照患者的條件選擇方案,提高上顎植牙的成功率,同時避免手術併發症。

通常在此區域,植牙醫師必須要考量到的因素至少會包含有:

  • 植牙區相鄰牙的條件
  • 骨脊的高度與寬度,骨密度
  • 鼻竇的範圍、有沒有竇中隔(septum)
  • 鼻竇膜的厚度、是否有顯示鼻竇炎或是其他病變

例如,下面的影像就於屬困難的上顎植牙案例:

  1. 鼻竇內部結構複雜,並且骨脊高度不足,不容易達成植體的穩定度。直接從植牙處補骨達到鼻竇提升是很困難的。
  2. 側邊的骨頭很厚,不容易進行側窗的骨修整步驟。並且竇中隔(septum)的走向複雜。因此在此案例開側窗的難度也很高。

和患者討論後,決定先採用直接植牙補骨的術式,執行時若有必要可能需開側窗提高鼻竇。幸好過程順利,置入骨粉後,置放寬度 4.5 毫米、長度 8 毫米的植體。雖然術前骨脊高度僅 3 毫米,因為患者骨密度足夠,我們還是可以達到足夠的穩定度,一階段就完成植牙手術。

由電腦斷層影像可以發現骨頭高度不足,並且鼻竇腔內部不規則,手術難度比較高。採用內部鼻竇增高術後,可以看到『圓頂形』(dome shaped)的影像。

鼻竇增高術-上顎植牙補骨前-骨頭高度不足-葉立維醫師-桃園
術前電腦斷層影像顯示骨頭高度不足,僅約3mm
鼻竇增高術-上顎植牙補骨前-鼻竇腔構造複雜-葉立維醫師-桃園
鼻竇腔內部構造複雜,增加鼻竇補骨的困難度
鼻竇增高術-上顎植牙補骨後-成功置入植體-葉立維醫師-桃園
採內部鼻竇增高術,成功完成補骨與植體置入

使用短植體

在植牙過程中採用短植體,好處是可以減少手術的複雜度、傷口比較小、治療時間與費用都比較少。雖然在早期的研究,短植體似乎成功率還算不錯,但是我們必須要注意植牙假牙的設計是單顆受力、或是與其他植體相連。研究顯示,單顆植牙的植牙存活率比較低,因此,在咬合力比較重、有磨牙習慣時,短植體(6mm以下)的選擇可能就不太適合。

短植體在植牙術後五年存活率的研究數據

內部鼻竇增高術

內部鼻竇增高術最早是所謂的『骨鑿撐高技術(osteotome technique)』,它在 1986 年由 Tatum 提出,1994年 Summers 器械改良,並且後續多位學者改良手術步驟;現以合併鑽針及骨鑿為主流術式。

通常在鼻竇底部比較平坦,並且骨脊的寬度高度足夠提供初期穩定度(primary stability)的情況才適合執行內部鼻竇增高術,且我們大部分會採用同時置入植體的方式執行(simultaneous approach),優點是手術範圍比較保守、腫痛較少、傷口癒合較快;缺點是完全憑醫師的經驗和手感、多顆植牙手術較為費時。

通常利用此術式,可以將鼻竇提升大約 3 – 5mm。因此我們可以在大部分骨脊高度約 5 – 8mm 左右的案例上利用此方式提升鼻竇。

研究顯示,採用骨鑿撐高技術(osteotome technique) 在術後五年左右,植體存活率大約是 94.8% 到 94.9%。

採內部鼻竇增高術 / 骨鑿撐高技術(osteotome technique) 在術後五年植體存活率的研究數據

Note.
DBBM : deproteinized bovine bone mineral(去蛋白牛骨)
AB : autologous bone(自體骨)
DFDBA : demineralized freeze dried bone allograft(脫鈣冷凍乾燥異體移植骨)

原始的內部鼻竇增高術流程需要使用特殊的器械,用敲擊的方式把鼻竇提高,這會使患者產生不適感,且醫師也沒有辦法清楚看到鼻竇膜,因此手術醫師的手感和經驗就非常重要。後來也有不少改良方式來減少鼻竇增高術的不適或併發症。

內部鼻竇增高術步驟

  1. 在預計植牙處先修骨到接近鼻竇底部
  2. 利用器械把骨粉敲入預計補骨處
  3. 置入植體
  4. 補骨處生長出新骨
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水壓式鼻竇增高術

水壓式鼻竇增高術是我們常常會聽到的一種術式,其他如利用氣球擴張術、超音波骨刀、或特殊設計的植牙鑽針,原理都是利用水的壓力平均地把鼻竇膜撐開後提高,減少鼻竇黏膜破裂的機會。

鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-氣球水壓式-上顎植牙-植牙補骨-葉立維醫師-桃園
內部鼻竇增高術(氣球水壓式):注水到氣球內,利用水壓力把鼻竇黏膜撐高
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-直接注水式-上顎植牙-植牙補骨-葉立維醫師-桃園
內部鼻竇增高術(直接注水式):利用特殊設計的工具注水到鼻竇腔內,利用水壓力把鼻竇黏膜撐高

PRF水雷射輔助水壓鼻竇增高術

針對內部鼻竇增高術,我通常採用複合式的流程『PRF水雷射輔助水壓鼻竇增高術』:

1. 由自體血液所離心而成的PRF (platelet rich fibrin),它是柔軟凝塊狀的,非常適合利用PRF來當作植牙器械與鼻竇膜的緩衝,避免鼻竇膜破裂。PRF是富含血小板的血漿(platelet-rich plasma),它利用血小板的特性局部釋放出生長因子,能促進血管增生及組織再生和修復。重要的是因為它來自己體內,放在鼻竇腔內部不會有排斥或感染問題。

2. 搭配屬於表淺型雷射的水雷射有不易影響深層組織的特色,加上超音波骨刀(piezoelectric instrument)與鼻竇手術專用的鑽頭有切割準確、預防骨頭過熱、減少出血、不易傷害軟組織等特性,因此能減少敲擊以提高患者接受度,也可以有效避免鼻竇黏膜破裂,達到微創鼻竇膜效果。切割組織同時注水提供水壓把鼻竇膜增高。

3. 將鼻竇膜增高之後再置入人工骨粉,最後放入植體。

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用PRF離心機(左)、超音波骨刀與鼻竇手術專用的鑽頭(右)進行內部鼻竇增高術,能有效避免鼻竇膜破裂

內部鼻竇增高術案例一

50歲男性患者因為嚴重牙周病拔牙後,預備以人工植牙修復缺牙。術前拍攝電腦斷層評估條件,發現骨脊寬度足夠超過1公分,高度約為5mm。計畫術式為『內部鼻竇增高術』同時放入骨粉與植體。植體放入時很穩定,因此採用一階段式完成,並且在半年後執行假牙贗復流程。

鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨前-左上臼齒嚴重牙周病X光照-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
需拔除的嚴重牙周病患齒X光照
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牙齒拔除後大約3個月,預備評估植牙療程
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨前-左上臼齒-骨頭高度不足-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
術前電腦斷層影像,可見到骨頭寬度足夠,但高度不足,需要進行鼻竇增高術補骨植牙
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨-左上臼齒-植入植體-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
手術中拍攝電腦斷層影像,可見到手術鑽頭已近至鼻竇底部,執行內部鼻竇增高術後順利置入植體
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨後-左上臼齒-植牙假牙-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
鼻竇增高術補骨植牙半年後,完成假牙製作

內部鼻竇增高術案例二

50多歲男性患者在2015年時因為右上第一大臼齒嚴重牙周病導致拔牙,四個月過後開始進行上顎植牙修復流程。術前評估發現骨脊高度約8毫米,寬度約7毫米,預計植牙時以『內部鼻竇增高術』同時放入骨粉與植體。

執行鼻竇增高術同時,我置入寬度4.0毫米,長度10毫米的人工牙根,因為植體很穩定,所以採用一階段式完成,五個月之後進行假牙贗復流程。後來在植牙四年和六年後的環口式X光片追蹤中,可以明顯看到植體的根尖處有新骨生成。

鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨前-右上第一大臼齒嚴重牙周病拔牙-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
需拔除的嚴重牙周病患齒
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨前後-右上第一大臼齒-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
植牙手術前後的環口式X光片,可以看到植體底端的圓頂形鼻竇提升影像
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨後-右上第一大臼齒-植牙假牙-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
內部鼻竇增高術補骨植牙五個月後,進行植牙假牙製作與安裝,完成右上第一大臼齒植牙

內部鼻竇增高術補骨植牙後長期追蹤,從下圖的環口X光片和3D電腦斷層中可以發現新骨生成:

鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨後追蹤-右上第一大臼齒-新骨生成-1-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
鼻竇增高術-內部鼻竇增高術-植牙補骨後追蹤-右上第一大臼齒-新骨生成-2-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園

外部鼻竇增高術

我們最常採用的外部鼻竇增高術是『側方開窗術(lateral window technique)』,是在 1980 年由 Boyne 和 James 所提出。側方開窗術的流程是從上顎側壁開窗,然後撥開內壁黏膜,置放移植骨後縫合。它的優點是視野會比較好,適用於鼻竇內部結構比較複雜的患者;缺點是術後不適或腫脹會比較明顯。

此手術原則多年來沒有變動,比較大的進步在於:

  1. 手術器械上採用超音波骨刀(piezoelectric instrument),可以明顯減少鼻竇膜破裂的風險。以下這些優點,也大幅提升了手術的安全性:
    • 只切硬組織不易傷害黏膜,骨質恢復也比較好
    • 骨頭切線比較窄,僅約1mm,能犧牲比較少骨質
  2. 植體表面從光滑面(machined surface)進展為粗糙面(rough surface),可以提升植牙的存活率(survival rate),因此現今的植體幾乎都是粗糙表面。

外部鼻竇增高術可能是同時置入植體或是採階段式(simultaneous or staged approach)進行。站在患者的角度,我們會盡量採用手術同時置入植體,因為這樣可以減少手術的次數與整體療程時間。最重要的決定因素是手術醫師能否達到植體的初期穩定度(primart stablity),但骨脊高度足夠或是骨密度比較高時,就比較有機會達成。

通常術前評估時,最少約需要4mm-5mm以上的骨脊高度,我們比較常預期有機會採同時植入植體的方式。

另一個因素則是和植體的巨觀結構(macrostructure)有關,錐狀(taper implant)、寬度(diameter)足夠且螺紋深植體,會比較能達到初期穩定度;另外在微觀結構(microstructure)的設計前文已有提到,近年的研究顯示,採用側方開窗術這種方式進行的鼻竇增高術,在術後五年左右,植體存活率大約是 93.3% 到 98.8%。

採側方開窗術(lateral window technique) 在術後五年植體存活率的研究數據

外部鼻竇增高術步驟

  1. 手術切開翻瓣
  2. 在預計植牙處的側邊修骨開一側窗,把鼻竇黏膜提升
  3. 置入骨粉和人工牙根
  4. 等人工牙根達到骨整合之後,製作假牙
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PRF水雷射輔助側窗鼻竇增高術

針對外部鼻竇增高術,我通常也會採用『PRF水雷射輔助側窗鼻竇增高術』的複合式流程:

1. 針對側窗式的外部鼻竇增高術製備,使用屬於表淺型雷射的水雷射不易影響深層組織;採超音波骨刀(piezoelectric instrument)切割硬組織時,也較不易傷害到軟組織,能達到微創鼻竇膜,減低鼻竇膜破裂的風險。

2. 在提升鼻竇膜、置入人工骨粉的同時,我也會搭配使用PRF,它能局部釋放出生長因子,促進血管增生及組織再生,且因為它的來源是自體血液,故不會有排斥的問題。

外部鼻竇增高術案例一

四十多歲男性患者,患有全口嚴重牙周病與局部缺牙。在進行第一階段全口牙周病治療過後,開始評估缺牙重建。在左上第一大臼齒缺牙區,經過電腦斷層評估過後,發現骨脊的高度和寬度都有不足,因此治療計劃是執行側窗式鼻竇提升術同時植入人工牙根和引導骨再生手術。

手術中先初步進行側窗骨修整,大範圍提高鼻竇黏膜後置入人工骨粉,再置入寬度4.0毫米、長度10毫米的人工牙根。植入植體後繼續完成鼻竇補骨與採用再生膜覆蓋,再把傷口縫合。等半年後,進行假牙贗復。

鼻竇增高術-外部鼻竇增高術-植牙補骨前-左上第一大臼齒嚴重牙周病缺牙-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
嚴重牙周病患者,預計重建缺牙處
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從電腦斷層影像中可以發現骨頭高度明顯不足
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以側窗式外部鼻竇增高術提高鼻竇黏膜後補骨,同時置入植體
鼻竇增高術-外部鼻竇增高術-植牙補骨後-左上第一大臼齒-植牙假牙-骨量增加-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
完成植牙假牙,術後骨量明顯增加(藍圈處)

外部鼻竇增高術案例二

三十多歲女性患者,因為左側上顎和下顎第一大臼齒缺牙來評估重建,針對左上後牙區的舊牙橋密合度已經不佳,建議拆除後重新評估假牙。因患者考慮缺牙處改以植牙重建,因此安排電腦斷層評估植牙條件;電腦斷層顯示骨脊高度大約4-5毫米,寬度約為6毫米,治療計畫是執行側窗式鼻竇提升術同時植入人工牙根。

手術中先初步進行側窗骨修整與鼻竇膜提升,置入人工骨粉、同時執行左上第二大臼齒牙冠增長術後,再置入寬度4.0毫米、長度10毫米的人工牙根,半年後進行假牙贗復。

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從術前環口式X光片和電腦斷層影像,發現預計植牙處的骨頭高度明顯不足
鼻竇增高術-外部鼻竇增高術-植牙補骨-左上後牙-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
從側方開窗大範圍提高鼻竇黏膜後補骨
鼻竇增高術-外部鼻竇增高術-植牙補骨後-左上後牙-骨量增加-上顎植牙-成功率-葉立維醫師-桃園
術後影像明顯看到骨量增加(藍圈處)
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植牙補骨半年後完成假牙

很多患者都會詢問上顎植牙的風險,或是擔憂在植牙鼻竇增高術中,鼻竇膜會不會破裂導致併發症。對於這項問題,我的看法是:

  1. 鼻竇膜破裂在上顎植牙鼻竇增高術中確實是時常發生,根據統計從 7 – 56% 不等。因此,雖然各種新式技術可以減低鼻竇膜破裂的機會,但不可能完全不發生。『超音波骨刀』能明顯降低鼻竇膜破裂的機會。
  2. 醫師應該要有能力針對鼻竇膜破裂時,依照破裂的程度做出臨場判斷而有恰當的處置,使植牙的成功率不致被影響。
  3. 通常植牙醫師的訓練過程,一定要具備側方開窗術( lateral window technique)的能力與經驗,才會有良好的臨床判斷或解決鼻竇膜破裂時的問題。

針對上顎植牙常做的鼻竇增高手術,我建議除了一定要由專業的醫師執行以外,最好也必須能提供成功有效、並且避免鼻竇破裂的安全方案,方案包含了PRF、超音波骨刀與水雷射複合式流程,才能降低鼻竇增高術的風險,提高上顎植牙成功率。

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